強制性認證產品符合性自我聲明（式樣）

（適用境內生產者）

自我聲明編號：                                                    

    (生產者名稱)（生產者）確認知曉《強制性產品認證自我聲明實施規則》以及相關產品強制性認證實施規則的要求，對本聲明承擔全部法律責任。

    (生產者名稱) （生產者）聲明以下產品已按照《強制性產品認證自我聲明實施規則》以及相關產品強制性認證實施規則的要求進行檢測，符合相關標準要求；自本聲明簽署之日起，生產和銷售的產品持續符合以下標準與實施規則的要求；保存本聲明涉及的技術文檔至少10年；正確使用強制性產品認證標志；如產品或其符合性信息發生變更，將及時更新技術文檔并報送產品變更信息。

    生產者名稱：

    生產者地址：

    產品名稱：

    產品系列、型號、規格：

    生產企業名稱：

    生產企業地址：

    依據的強制性產品認證規則： 

依據的標準：

型式試驗報告編號：

    聯 系 人：                              聲明時間：

    電    話：                              聲明地點：

    電子郵箱：                                

    法人代表：（簽名）                      生產者簽章：